| | | | |
| Kundeopplysninger | | | |
| | | | |
| Etternavn * | Fornavn * | | |
| | | |
| Fødselsdato(dd.mm.åååå) * | E-postadresse * | | |
| | | |
| Fasttelefon | Mobil | | |
| | | |
| Adresse | Gatenummer | | |
| | | |
| Postnummer | Poststed | | |
| | | |
| | | | |
| Anleggsopplysninger | | | |
| Målerpunkt-ID * | | | |
| | | |
| | Angi omtrentlige tidspunkter | | |
| Når forsvant strømmen? | | | |
| Dersom helgelanskraft ble varslet, når skjedde dette? | | | |
| Når kom strømmen tilbake? | | | |
| | | | |
| Dersom strømmen var borte i flere omganger: Bruk feltene under eller bruk flere skjemaer | | | |
| Strøm borte 2. gang | | | |
| Strøm tilbake 2. gang | | | |
| Strøm borte 3. gang | | | |
| Strøm tilbake 3. gang | | | |
| Kommentar | | | |
| | | |
| | | |
| | | | |
| | | |
| | | | |